Συμπληρώστε την φόρμα με τα στοιχεία σας και τα στοιχεία του ασθενή για τον οποίο ζητάτε μονάδα αίματος.

Μπορείτε επίσης να επικοινωνείτε μαζί μας στη διεύθυνση aimodosia@inak.gr

Στοιχεία Αιτούντα

Όνομα

Επώνυμο

Πατρώνυμο

Email

Τηλέφωνο

Διεύθυνση

Για ποιον ασθενή προορίζεται η μονάδα αίματος;

Όνομα

Επώνυμο

Πατρώνυμο

Νοσοκομείο νοσηλείας

Μονάδες αίματος
1 Μονάδα2 Μονάδες

Συναινώ στη συλλογή των παραπάνω προσωπικών δεδομένων για τους σκοπούς της συγκεκριμένης επικοινωνίας.

1+2?
Για να υποβάλετε τη φόρμα, θα πρέπει να εισαγάγετε τη σωστή απάντηση. Με αυτόν τον τρόπο και για να αποτρέψουμε ανεπιθύμητες ενέργειες μπορούμε να επιβεβαιώσουμε ότι είστε άνθρωπος και όχι robot.

Τα πεδία με τον αστερίσκο (*) είναι υποχρεωτικά.